近年来，在为病理学家制定肾肿瘤评估指南方面取得了相当大的进展，从而提高了诊断、分级和分期的一致性。
方法进行了非系统文献检索，更新至 2018 年 1 月，以确定 RCC 病理分类、分级和分期的关键标准和争议。 结果 尽管大多数 RCC 表现出易于分类的特征形态，但 RCC 表现出相当大的形态异质性，并且难以确定肿瘤类型的情况并不少见，尤其是对于罕见的肿瘤亚型。区分良性和恶性嗜酸细胞肿瘤仍然是一个特殊的挑战。由于具有预后和治疗意义，需要开发额外的免疫组织化学和分子检测来促进肿瘤分型，并能够更可靠地将低分化转移性肿瘤鉴定为肾源性肿瘤。任何新的测试都需要适用于小活检样本，以克服肾肿瘤的异质性。还需要促进识别具有遗传意义的肿瘤类型，允许在专科中心进行转诊和管理。数字病理学在这种转诊实践中具有潜在的作用。结论 近年来，为标准化肾细胞癌的病理评估做了很多工作，但这些异质性肿瘤的分类和分级仍然存在困难。
活检和切除标本评估的病理参数在肾细胞癌 (RCC) 患者的诊断、预后和管理中具有关键作用。因此，标本处理和病理学评估的标准化对于确保组织病理学报告中包含的信息准确且一致，用于诊断和研究目的至关重要。尽管多年来在临床实践中使用了各种地方和国家指南，但最近的几项举措为提高国际水平的一致性做出了很大贡献，使病理学家能够提供所需的高质量信息。2016 年，WHO 发布了第四版泌尿系统肿瘤分型，这是目前国际推荐的肾肿瘤分型系统。1]。这本“蓝皮书”的更新版本还提供了临床实践中可能遇到的各种肾肿瘤的流行病学、临床和病理学信息。
使用 Medline 进行了非系统的文献检索。手动检查所选手稿的参考列表以查找符合条件的文章。包括最新的指南和相关文章，更新至 2018 年 1 月。
2012 年，欧洲泌尿病理学网络 (ENUP) 发表了一项调查，调查来自 15 个欧洲国家的病理学家处理肾切除标本的实践 [2]。同年，国际泌尿病理学会 (ISUP) 在温哥华召开了肾肿瘤病理学共识会议。该协会的成员被要求完成一份会前问卷，内容涉及他们在标本处理和肾肿瘤病理报告方面的实践。专家小组在会议上介绍了结果，并对其进行了讨论和投票，以确定什么应该被视为最佳实践。在这次会议之后，一系列 ISUP 出版物为标本处理、肿瘤分型、分级和预后因素评估提供了有价值的指导[3-8]。随后，ISUP 还发布了病理学家关于使用常规免疫组织化学评估肾细胞肿瘤的最佳实践的指南 。此外，国际癌症报告委员会 (ICCR) 为病理学家报告肿瘤病理学设计了一系列国际数据集，其中肾肿瘤数据集于 2017 年发布 [11,12]。在英国，皇家病理学家学院肾癌报告数据集第三版于 2017 年发布 [13]。类似的协议可从美国病理学家学院 (和澳大利亚皇家病理学家学院(获得）。这些数据集包含关于哪些基于证据的“核心”病理数据项应始终包含在组织病理学报告中的指南，以提供患者管理所需的基本信息。其他项目也被推荐用于报告，但由于其预后意义的证据不足，目前被认为是“非核心”可选数据。
2016 年 WHO 肾肿瘤分类基于形态学、分子和遗传特征的组合 。RCC 是中最常见的肾肿瘤，分为许多不同的组织学类型。最常见的是透明细胞型（70-90%），其次是乳头状（10-15%）和嫌色细胞型 RCC（3-5%）。许多研究，包括大型多中心研究，表明肿瘤类型具有预后意义 [6,14–20]。肿瘤类型在选择患者进行辅助治疗方面也很有用，进一步强调了在病理评估中将肿瘤分配到正确类别的重要性 [21]。下面讨论主要的肿瘤类型及其主要病理特征，以及具有不同临床意义并可能导致诊断困难的罕见肿瘤。当与阶段相匹配时，透明细胞 RCC的预后比乳头状或嫌色 RCC 更差，并且更有可能出现在晚期或存在转移[20,22–24]。在 90% 的病例中，这些肿瘤表现出 3 号染色体上的 von Hippel-Lindau 肿瘤抑制基因 (VHL) 基因的改变 [25]。大多数肿瘤是散发性的，但在 von Hippel-Lindau 综合征中可见多发性双侧肿瘤，这是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，也与包括视网膜和中枢神经系统的血管母细胞瘤在内的多种其他肿瘤有关 [26]。多灶性散发性肿瘤很少见，最近的一项研究表明，明显的多灶性可能是由于单个肿瘤的逆行静脉侵入 [27]。大体上，透明细胞 RCC 特征性地包含具有可变数量的囊性变化、出血和坏死的实心区域。尽管在显微镜下它们通常由位于精细复杂血管网络中的透明细胞组成，但它们可能完全由具有嗜酸性粒状细胞质的细胞组成，特别是如果是高级别的细胞。在免疫组织化学上，它们共同表达泛细胞角蛋白和波形蛋白，碳酸酐酶 IX (CA-IX) 阳性，但通常细胞角蛋白 7 (CK7) 阴性。低恶性潜能的多房囊性肾肿瘤以前被包括在透明细胞癌类别中，但现在已知具有惰性行为和良好的预后，无论大小如何，没有报告转移 [6,28]。它很少见（ 1% 的肾肿瘤），但如果严格遵守形态学标准，则很容易诊断 [1]。这些囊性肿瘤特征性地具有含有低级别透明细胞的薄纤维间隔，但在透明细胞 RCC 中没有可见的实性扩张性透明细胞结节。它们已被证明具有类似于透明细胞 RCC [1] 的染色体 3p 缺失和 VHL 基因突变。这些肿瘤的正确病理诊断很重要，因为它们可以保守治疗。
乳头状肾细胞癌大体实性，有或无囊性改变或包膜，常呈灰色或棕色，切面柔软易碎，常有坏死和出血。在显微镜下，根据目前的 WHO 分类，它们分为 1 型或 2 型肿瘤，主要取决于它们不同的细胞学特征，并出现混合模式 [1,6,29]。嗜酸细胞变体（由具有丰富嗜酸性/粉红色细胞质的细胞组成）也已在形态学上进行了描述，但在该分类系统中属于乳头状 RCC 的一般类别。1 型乳头状肾细胞癌通常由乳头状结构组成，内衬有低级别细胞核的立方细胞。乳头状纤维血管核心和钙化（沙粒体）和细胞内含铁血黄素常存在泡沫状巨噬细胞聚集。它们也可能显示出坚实的生长，具有非常紧凑的乳头状结构。肿瘤在免疫组织化学上具有典型的特征，包括强 CK7 和 α-甲基酰基辅酶 A 消旋酶 (AMACR) 表达和最多局灶性 CA-IX 表达。在分子水平上，1 型肿瘤通常显示 7 号和 17 号染色体增加，而 Y 染色体缺失。大多数肿瘤是散发性的，但也有常染色体显性遗传性乳头状肾细胞癌综合征的家族性病例，其中 7 号染色体上的生殖系 MET 原癌基因突变导致多发性双侧肿瘤。30]。肾外表现不是这种家族综合征的特征 [30]。1 型肿瘤在诊断时通常具有较低的等级和分期，并且比 2 型肿瘤具有更好的结果 [31]。组织学外观为非包膜 1 型肿瘤且大小高达 15 毫米的肿瘤被归类为乳头状腺瘤，而不是癌，因为它们表现出良性的临床行为。
形态学上，2 型肿瘤的细胞具有更丰富的嗜酸性细胞质，显示核假复层和更高级别的细胞核。与 1 型肿瘤相比，它们在免疫组织化学上也显示出更多可变的蛋白质表达，通常包括 CK7 的缺失。在分子水平上，这些肿瘤与 NRF2-ARE 通路激活有关，可分为与不同患者存活率相关的几种不同分子亚型。与 2016 年 WHO 分类所暗示的相比，现在已知乳头状 RCC 代表的肿瘤异质性更高 [32,33 ]]。Saleeb 等人最近的一项研究。表明结合形态学特征、免疫特征和分子分析，乳头状 RCC 可分为四种亚型，这种类型的分组将是指导患者管理的更好手段 [34]。与其他常见肿瘤类型相比，乳头状 RCC 更常见于多灶性和双侧，大约 10% 的病例中可见 [6]。乳头状肾细胞癌在获得性囊性肾病中也更常见。
一种不太常见的肿瘤可能显示与 1 型乳头状 RCC 重叠的形态，特别是在有限的活检样本中，是粘液性管状和梭形细胞癌 (MTSCC) [1]。这通常由细长的小管和梭形细胞组成，细胞学级别低，细胞间粘蛋白丰富。它具有与乳头状 RCC 相似的免疫组织化学特征，在某些情况下增加了区分这些肿瘤的难度。任等人。然而，已经证明 MTSCC 显示出多条染色体丢失，并且缺乏 7 三体和 17 三体，从而能够在分子研究中分离 [35]。这些肿瘤在女性中更常见，并且通常表现出惰性行为，但据报道有远处转移。嫌色肾细胞癌通常是散发性的，通常预后良好。大多数这些肿瘤在诊断时局限于肾脏，尽管它们在就诊时可能很大 [36]。它们的特征是棕褐色，类似于作为主要鉴别诊断的良性肾嗜酸细胞瘤。在显微镜下，嫌色细胞 RCC 特征性地由具有突出细胞膜的大细胞、苍白的细胞质和带有核周晕圈的皱缩的“葡萄干”细胞核组成。也出现嗜酸性变体，其中细胞具有嗜酸细胞的细胞质外观，并且所描述的核特征通常不太明显。嫌色肾细胞癌的特点是多个染色体拷贝数改变 [37]。具有混合形态的混合嗜酸细胞-嫌色细胞肿瘤可能偶尔发生或在 Birt-Hogg-Dubé 综合征中发生。后者显示常染色体显性遗传，并与 17 号染色体上的 FLCN 基因突变有关 [6,18,26]。有相关的皮肤损伤、肺囊肿和自发性气胸 [30]。肾肿瘤通常很小，表现出惰性行为，适合保守治疗 [38]。该综合征中还报道了多种其他肾肿瘤类型 [30]。
集合管癌是一种罕见的（1-2%）和高度侵袭性的 RCC，起源于肾髓质。由于相似的浸润性高级别可变形态及其重叠的免疫组织化学特征，可能难以从组织学上区分肾盂肾盂系统的尿路上皮癌。与转移性肿瘤的区分也可能存在问题，尤其是腺癌，诊断是通过排除其他实体来进行的。转移性疾病在诊断时很常见，大多数患者在诊断后无法存活 2 年 [1,18]。肾髓样癌具有相似的形态，并且与镰状细胞性状或疾病相关。这是罕见的、具有攻击性的，并且在年轻人中更常见。与集合管癌相反，这些肿瘤在免疫组织化学上可能表达 OCT3/4，并显示 SMARCB1 (INI1) 的表达缺失。MiT 家族易位 RCC很少见，尤其应考虑在患有 RCC 的儿童和年轻人中，尽管它们也发生在人群中 [40]。它们是由涉及 MiT 转录因子基因 TFE3 和 TFEB 的基因融合产生的，具有不同的融合伙伴。该组中形态学描述最好的肿瘤是与 Xp11 和t (6;11) 易位相关的肿瘤。前者可通过其独特的透明细胞形态与大量细胞和乳头状结构来识别，有时伴有频繁的钙化（砂粒体）。不太常见的t(6;11) 易位肿瘤具有特征性的双相模式，具有明显的大小上皮样细胞群。MiT 家族易位 RCC 通常在免疫组织化学上表现出上皮标志物的弱表达，一些表达黑色素瘤标志物和组织蛋白酶 K。诊断需要荧光原位杂交 (FISH) 来确认易位的存在，因为使用免疫组织化学已被证明在技术上具有挑战性。他们可能表现出侵略性的临床行为，特别是在或 Xp11 易位的患者中，并且往往会发生早期淋巴结转移 [1,18,36,41]。它们可能在病理学上被错误地归类为透明细胞 RCC，尤其是在成年人群中发生时。这具有临床意义，因为它们可能对血管内皮生长因子 (VEGF) 靶向治疗没有反应。
新识别的类型2012 年 ISUP 温哥华共识会议上识别的一些临时肿瘤类型已作为单独的实体纳入 2016 年 WHO 分类，因为它们的形态、免疫特征和分子特征现在得到了更好的理解 [1,6]。其中包括表现出惰性行为的透明细胞乳头状 RCC，没有报告局部复发或转移，但之前被诊断为透明细胞 RCC [42]。这些通常是小的肿瘤，并且通常是囊性的，具有致密的管状乳头状实体区域。一个显着的形态学特征是肿瘤细胞核远离基底膜的线性取向，尽管在透明细胞 RCC 中可以局部看到类似的外观。与大多数透明细胞 RCC 不同，在免疫组织化学上，它们是强 CK7 阳性，高分子量细胞角蛋白阳性，AMACR 阴性，并表现出与 CA-IX 不同的“杯形”染色模式。分子研究表明它们不同于透明细胞和乳头状 RCC [1]。它们偶尔发生或与获得性囊性肾病相。