报道1例高龄脑出血患者骶尾部不可分期压力性损伤的治疗和护理，在治疗过程中细菌生物膜的形成，增加了伤口治疗的难度，护理人员根据伤口的进展改变治疗方案。治疗要点包括：创面管理、营养支持管理、体位管理、患者和家属情绪管理、大小便管理、细菌生物膜的管理等。经过3个多月积极治疗和精心护理，最终患者创面愈合出院。

　　压力性损伤是老年人及卧床病人常见的并发症，由于这些有意识障碍或者肢体活动障碍的患者处于被动体位无法进行自行翻身变换体位，因此容易形成压力性损伤【1】。

　　压力性损伤形成后，如果不及时进行有效的治疗和护理，将会加速伤口的恶化，从而导致4期和不可分期的压力性损伤形成，增加了患者痛苦，使得患者的感染率和死亡率增高，同时增加了患者和社会的经济负担。

　　2023年1月我院收治了一例老年脑出血患者，骶尾部有一9×8cm不可分期压力性损伤，清创打开创面后确定创口已达到筋膜，为4期压力性损伤，在治疗过程中创口又形成了细菌生物膜，增加了伤口治疗难度。

　　患者，男，78岁，因“右侧基底节区脑出血后28天”于2023年1月16日11:03入我院康复治疗，患者既往有高血压病史。入院查体：体温高38.3°C，，神志清楚，GCS评分15分，左侧肌力0级，右侧肌力5级，骶尾部有一9×8cm不可分期压力性损伤。Braden评分为12分，营养风险筛查评估方式采用体重指数(BMI)、NRS-2000营养风险筛查表进行营养评分。入院时BMI19.5，NRS-2000评分5分，总蛋白57.3g/L，白蛋白26.1g/L，血红蛋白91g/L提示患者存在贫血、低蛋白血症营养不良；C反应蛋白78.4mg/L,白细胞16.66×109/L提示患者体内炎症因子高，不排除创面感染可能性。因创面被焦痂掩盖处于闭合状态，无法判断深度，故入院诊断中归为不可分期压力性损伤。

　　入院后患者家属拒绝打开创面，要求对创面进行保守治疗，医生针对患者发热及低蛋白血症给与抗生素及补液等对症治疗。患者体温一直处于37.5-38.5°，创面发出恶臭味，经与家属积极沟通后，家属同意对创面进行清创处理。在治疗过程中，创面又形成了细菌生物膜，我们改变治疗方法，采用敷料三联协同治疗，破坏细菌生物膜的完整性，同时给与患者个体化的营养支持、情绪管理、大小便管理等整体优质的护理，最终使得创面愈合良好。

　　2023年1月16日入院时患者蛋白低，白细胞高，骶尾部9*8cm压力性损伤 创面被焦痂覆盖无法分期（见图A），家属拒绝打开创面进行处理，我们给与患者对症治疗，采用常规的创面冲洗和覆盖。后因患者一直发烧，创面发出恶臭味，经与家属积极沟通协商后同意对创面进行打开清创处理。

　　1月19日行清创处理，用生理盐水加压冲洗伤口，藻酸盐敷料（凝胶型）药物自溶性清创与无菌剪刀和手术刀片去除焦痂，清除坏死组织，暴露出伤口床底部，清创过程中大量灰褐色深夜，臭味明显，间断使用VSD管理渗液。由于创面较大，为减轻患者疼痛，我们分3天清创完毕（图B），1月21日清创后创面8.5×7.5×2.3cm,12点方向有4cm窦道，12点-3点方向有3.5的潜行，3点-6点的方向有3cm的潜行，6点-9点有2.5cm的潜行，9点方向有3cm的窦道，9点-12点有2cm的潜行，伤口深度达到筋膜（见图C）。

　　经过3天的清创及VSD伤口封闭管理，渗液明显减少，我们用20ml注射器抽取生理盐水进行加压冲洗伤口，伤口清理干净后给与藻酸盐敷料（凝胶型）药物涂抹伤口，窦道处用银离子伤口敷料进行填塞，最后用水胶体敷料封闭伤口。渗液较多的情况下每天换药，后期渗液逐渐变少，改为两天换药1次或者每周3次。

　　在治疗过程中，由于患者营养不良、免疫力低下，细菌在创口滋生形成细菌生物膜，增加了创口治疗的难度，我们对治疗方法进行改进，采用了敷料三联协同治疗。根据药品说明书并查阅相关文献知晓：硫酸锆钠银离子敷料内含具备广谱抗菌作用的硫酸锆钠与银离子，可以起到很好的抗菌作用，并有良好的创面保湿愈合和减轻疼痛作用【2】。

　　在每次换药时均对创面进行清创和消毒、清除每日增生的坏死组织，窦道处用硫酸锆钠银离子敷料进行填塞，然后藻酸盐敷料（凝胶型）药物涂抹伤口，再用银离子敷料覆盖这些创面，最后改用泡沫敷料对创面进行全覆盖。当泡沫敷料湿度达到80%左右时作为更换敷料的指针。在创面渗液逐步减少的情况下，换药频次逐步较少，待生物膜逐渐消失后，治疗方案也随之更改。

　　3月1日窦道愈合，创面面积为5.5*4cm，100%红色组织，无有异味，对创面进行冲洗消毒后银离子敷料覆盖后外贴水胶体敷料（图D）。

　　3月15日创面面积为4.5×3cm，100%红色组织，周围皮肤正常，无渗液无异味，对创面进行冲洗消毒后藻酸盐敷料（凝胶型）药物涂抹伤口后用水胶体敷料覆盖（图E）。之后后根据药物吸收和创面情况每周换药2-3次。

　　患者于2023年3月28日出院后转养老院继续后续康复治疗，治疗方案不变，出院后对患者进行延续性护理服务，于2023年4月25日创面彻底愈合。

　　有文献报道，营养摄入不足和营养状况不佳是压力性损伤发生、发展的独立危险因素，也是导致压力性损伤愈合迟缓的关键因素【3】。也有文献研究发现，血清白蛋白31g/L可预测压力性损伤的产生且死亡率较高【4】。由此可见， 管理对压力性损伤的愈合有促进作用。因此，该患者入院后我们立即进入营养管理流程，使用营养风险筛查工具NRS-2000营养风险筛查表进行营养评分，康复师进行准确的吞咽功能评定，医生评估患者消化功能，根据三方评估结果得出患者NRS-2000评分5分，吞咽和消化功能正常，可以经口进食。

　　由于患者之前在外院ICU，以治疗病情为主，未关注患者营养状况，且家属无法给与饮食干预，因此患者血清白蛋白低下，近期体重下降明显。我们请营养科会诊，根据评估结果，结合患者饮食习惯和身体条件，制定适合患者的饮食管理计划，以改善患者营养状况，促进创面的愈合。该患者给与1900kcal/d的能量，在补充能量过程中，控制碳水化合物的数量和类型，防止患者血糖升高，因为高血糖被证明会损害白细胞的产生，而白细胞是创面愈合过程中使用的初级免疫细胞，如果血糖高会增加伤口感染的风险，也会影响伤口愈合程度【5】。

　　根据创面所处的阶段和渗出液量对蛋白质的需求有所不同，指南建议摄入1.2-1.5g/（kg.d）的蛋白，也指出摄入10g/（kg.d）蛋白质的患有压力性损伤的受试者伤口愈合效果更显著【6】。因此，对于此患者前期创面较大和渗液较多时给与优质蛋白要求达到175g/d，后期创面逐渐缩小过程中，给与的蛋白控制在82-100g/d。

　　压力性损伤发生的主要原因是剪切力和摩擦力，尤其是老年人和活动障碍的患者，由于活动受限，会导致皮肤产期受压、处于缺血状态，容易发生压力性损伤【7】，因此体位管理对于压力性损伤的预防很重要。

　　本例患者的Braden评分为12分，左侧肌力为0级，为压力性损伤高危人群，且患者骶尾部已经发生压力性损伤，因此尽量避免平卧位。我们给患者使用八乐梦减压床垫，每2小时翻身，提高床头30度左右，在两侧股骨大转子处贴上泡沫减压敷料，减轻侧卧位时的受压。

　　由于老人习惯平卧位，我们对患者进行宣教讲解目前侧卧位的重要性以及骶尾部继续受压后的严重后果，并同意每天给与1-2小时的平卧，在平卧位时使用防褥疮圈垫，悬空骶尾部。翻身时由两人协助，避免牵拉皮肤，同时避免长期使用防褥疮圈垫，压疮指南中指出如果长期使用防褥疮圈垫，患者皮肤受压部位有点变为面，容易出现静脉充血和水肿等并发症【8】。

　　此患者大便失禁，而压力性损伤部位就在骶尾部，排泄物极易污染伤口，因 此我们对患者的肠道管理也是很重要的。需要在及时清理大便防止大便污染创面的基础性帮助患者逐步建立规律的排便习惯，清理大便时用无刺激湿巾纸清洁皮肤后在肛周涂上一层皮肤保护膜，防止失禁性皮炎的发生，同时做好患者肠道康复管理，指导患者每日定时大便。

　　入院时评估患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）25分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA） 21分，提示患者存在严重的焦虑抑郁。这种心理压力的出现会使患者不配合临床治疗和护理。因此，对于此患者我们主动与患者进行沟通，讲明压力性损伤发生的原因及目前给与患者管理方案，以娴熟的技术和同理心取得患者信任和配合，改善患者的焦虑和抑郁。对于患者的任何一点点进部给与肯定和表扬，鼓励患者参与创面管理中的体位、营养和肠道管理等，症状一天天改善后，心情逐渐变得愉悦。出院前一日评估HAMD16分和HAMA12分，抑郁和焦虑症状明显改善。

　　通过对此患者合理的创面管理、营养管理等后，患者创面愈合，排便也恢也 复正常，营养状况明细改善，具体指标对比见表 1.

　　压力性损伤是长期卧床病人最常见的并发症之一，它的发生是多种因素共同 作用引起的，它的治疗和护理是临床和护理工作的难题。一旦发生，增加患者的痛苦，降低生活质量，治疗周期长、费用高， 给家庭和社会带来沉重的经济负担【9】。如果治疗护理不当，容易继发感染、加深创面的发展，尤其是4期压力性损伤患者的创面更难愈合且更容易继发感染。因此，根据患者的情况给与个性化的压力性损伤的治疗和护理方法是临床工作的重点之一。

　　该病例患者属于高龄患者、肢体偏瘫、大便失禁、营养状态较差，骶尾部压力性损伤打开创面后达到4期，在创面管理和患者整个身心管理方面存在一定的困难。在整个病程中我们注重患者的全程创面管理结合营养管理、体位管理、肠道管理和情绪管理的理念，要求我们进行正确的创面管理、准确的营养评估，采取个体化的创面和营养管理策略对患者进行身心整体护理，取得较好的效果。

　　患者入院时因病情存在焦虑抑郁，家属也对我们的治疗存在疑虑，影响治疗效果，护理人员结合患者的具体情况，从患者角度对其进行正确的心理疏导，取得患者和家属的积极配合，我们采用全面清创后的创面管理，根据创面发展情况调整治疗方案，增加了治疗效果，使创面愈合良好，为后期的进一步肢体康复创造条件，患者最终顺利出院。

　　【1】殷兰，周春香，孙仁娟.老年住院患者IV期皮肤压力性损伤危险因素分析与干预措施研究[J].当代，2020,29（35）：126-129.

　　【2】叶丽，李凯思，陈乐思，等.联合新型敷料治疗老年患者班细菌生物膜形成发热3-4期压力性损伤的效果观察[J].现代临床护理，2019,18（9）：34-38.

　　【3】任良湘，万里红，李菁，等.营养不良及增龄与老年卧床病人压力性损伤的关系分析[J].实用老年医学，2022,34（11）：3.

　　【4】葛萍，杨岩岩，安贝贝，等.1例手术切开感染创面后使用简易VSD治疗4期压力性损伤的护理春.护理研究[J].2021,35（24）:4506-4508.

　　【5】吴安凤，韩慧，周勤学，蔡建利.营养素对压力性损伤影响的研究进展[J].浙江医学[J].2022,44（15）:1669-1672.

　　【6】曾文超，巩茹，过红敏，等.糖尿病大鼠在不同血糖浓度下伤口愈合情况实验研究[J].实用骨科杂志，2019,25（2）：140-142.

　　【7】程永华，宁静，田亚振，等.生血必净注射液对老年III-IV期压疮患者清创后经机体炎症反应的影响[J].感染、炎症、修复，2018,19（3）：145-148.

　　【8】王泠.2014版国际«压疮预防和治疗：临床实践指南»解读[J].中国护理管理，2016,16（5）:577-580.

　　【9】徐永能，卢少萍，黄。