人工肝治疗术中、术后注意观察：置管局部有无出血、血肿、感染、脱管、堵塞等情况；置管侧肢体有无疼痛、肿胀、颜色变化……

　　人工肝血液净化技术在肝衰竭救治中的作用已经得到肯定，在其他疾病的临床应用也得到了拓展。该技术在我国多省市开展已有数十年，覆盖范围广，但各地区对治疗时机、治疗模式的选择、血管通路的建立、抗凝剂的使用、常见机器报警处理、治疗的流程与管理乃至人工肝治疗室的布局等，在实际操作层面上仍存在不少差异。尽管我国已颁布的《肝衰竭诊治指南(2018年版)》和《血液净化标准操作规程(2021版)》对规范与提升临床诊治水平具有重要指导意义，但针对目前临床的实际问题，仍需要结合重症肝病及人工肝特点，进一步突出临床实用性，从而有助于该技术的普及与提升。撰写该共识的目的旨在突出人工肝血液净化技术操作与应用要点，强调规范性与临床实用性，从而有助于进一步规范人工肝血液净化技术的临床应用。鉴于肝衰竭的复杂性，以及新的人工肝血液净化技术不断涌现，该共识无法涵盖涉及的所有问题，仅是提供基本规范，便于临床上基于疾病特点、人工肝血液净化原理以及医疗资源可及性等因素制订合理的方案。随着人工肝技术不断完善与成熟，该共识也将不断进行更新。

　　(1) 各种原因引起的肝衰竭前、早、中期；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症增多，治疗风险大，患者获益可能减少，临床医生应权衡利弊，慎重进行治疗，同时积极寻求肝移植机会。(2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后出现排异反应、移植肝无功能期的患者。(3)严重胆汁淤积性肝病，各种原因引起的严重高胆红素血症患者。(4)其他疾病：如合并严重肝损伤的脓毒症或多器官功能障碍综合征(MODS)、急性中毒以及难治性重症免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。具体不同人工肝模式的适应证详见第3部分。

　　(1) 严重活动性出血或弥散性血管内凝血者；(2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者；(3)血流动力学不稳定者；(4)心脑梗死非稳定期者。

　　人工肝治疗时机的选择应结合患者疾病病理生理特点、人工肝模式原理及治疗目标等多方面因素共同确定，总体原则为“早诊断、早治疗”。

　　对于亚急性肝衰竭及慢加急性(亚急性)肝衰竭前、早及中期患者，建议在针对病因及发病诱因等治疗的基础上，尽早开始人工肝治疗，以阻断病情进展、促进肝功能恢复；对于上述晚期患者，因其一般并发症多、总体预后差、人工肝治疗风险大，应详细评估风险，治疗前应做好充分准备(包括各种应急预案)，同时积极寻求肝移植机会。对于急性肝衰竭，因其合并肝性脑病且病情进展快，建议尽早选择适宜模式开始人工肝治疗，同时动态评估预后，必要时积极寻求肝移植机会。具体治疗模式应根据患者病情进行选择，治疗频率建议根据肝衰竭类型、病情进展速度确定。

　　对于肝衰竭肝移植术前等待肝源期间的患者，建议积极给予人工肝支持治疗，以期改善并发症，延长存活时间，为成功过渡到肝移植创造条件。对于肝移植术后出现排异反应的患者，如果在调整抗排异治疗方案后效果仍欠佳，则建议尽早开始人工肝治疗。对于移植肝无功能期的患者也建议尽早开始人工肝治疗。

　　对于严重胆汁淤积性肝病患者及各种原因引起的严重高胆红素血症患者，如果除外梗阻性黄疸，经一般治疗胆红素水平仍居高不下，则建议开始人工肝治疗。

　　人工肝治疗后要根据患者症状、胆红素、凝血酶原活动度(PTA) 等实验室指标、并发症控制情况、终末期肝病模型评分、肝衰竭分级分期及一些动态评估分型方法等来判断患者预后，若患者病情明显好转则可停止人工肝治疗。

　　目前常用的人工肝血管通路建立方法有中心静脉置管法、外周血管穿刺法或两者结合。因中心静脉置管法与外周血管穿刺法比较具有穿刺成功率高、血流量充足稳定、基本满足所有人工肝治疗模式的优势，故临床多选择中心静脉置管法。

　　人工肝常用的中心静脉置管主要包括颈内静脉和股静脉置管。主要采用无隧道无涤纶套大流量双腔导管，建议采用超声定位或超声引导穿刺置管。颈内静脉置管后可行X线摄片，了解导管位置。中心静脉置管无绝对禁忌证，相对禁忌证为广泛腔静脉系统血栓形成、穿刺局部有感染、凝血功能障碍、患者不配合。

　　颈内静脉置管多选择右侧颈内静脉穿刺，常用穿刺点为胸锁乳突肌三角(以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区)的顶端，距锁骨上缘3~5 cm，颈总动脉前外侧，选择导管长度右侧12~15 cm(左侧15~19 cm)；导管留置一般不超过4周；有气胸、血气胸等并发症发生风险。股静脉置管多选择腹股沟韧带下方1~3 cm，股动脉搏动明显处内侧0.5~1 cm为穿刺点，导管长度至少19~20 cm；导管留置一般不超过2周；因患者不便活动、导管距会阴部较近、血流速度慢等原因，导管相关染和堵管发生率较颈内静脉置管高。两种中心静脉置管在治疗效果方面无差异。锁骨下静脉穿刺因难度大、不易压迫止血、血栓及狭窄发生率高，在人工肝治疗中选用较少。

　　为保证血流充足稳定，一般选择外周动脉(桡动脉、肱动脉、足背动脉)为出血端，选择外周静脉(肘正中静脉、头静脉、贵要静脉)为回血端，也可选择静脉-静脉方式。穿刺针采用16G~20G内瘘针或软管留置针。

　　外周血管穿刺法并发症较少，血管出路及回路分开置管，故血液循环率不受影响，满足大部分人工肝治疗模式，且单次使用，价格低廉。但其受外周血管条件影响，特别是动脉穿刺受影响因素稍多，血流量欠佳，适合于血流量要求不高和治疗时间较短的模式。并发症罕见，主要是瘀斑、假性动脉瘤等。

　　(1) 穿刺部位出血或血肿：局部压迫止血，如为术中出血应注意观察是否抗凝过度；如出血范围较大或怀疑血肿，必要时应行超声检查，判定或监测出血情况，可使用止血药物协助治疗。(2)误穿动脉：立即拔除穿刺针，指压至少10 min，充分加压止血防止发生血肿。(3)感染：确诊后应立即拔除导管，并做细菌培养，选用适当的抗生素治疗。(4)气胸及血气胸：中心静脉穿刺时防止穿刺点过低，避免扩皮器进入太深，发生后可按一般气胸处理。

　　按照ISO9001护理质量管理体系进行导管护理，需要强调以下几个方面。(1)人工肝治疗术中、术后注意观察：置管局部有无出血、血肿、感染、脱管、堵塞等情况；置管侧肢体有无疼痛、肿胀、颜色变化；置管侧肢体动脉搏动情况；留置导管固定情况，是否有松动、脱落等；导管有无破裂或开关失灵。留置导管时需要进行导管滑脱评分，悬挂导管滑脱警示标识，告知患者及家属注意事项，必要时予以约束带协助固定。(2)留置导管期间，头部或大腿应避免大幅度活动，以免引起局部出血，睡眠时避免卧于置管侧，以免压迫导管或因摩擦使导管外移和松动脱落。(3)适当及指导患者进行肢体主动和被动功能锻炼，保证充分的血液循环，减少血栓形成风险。(4)积极预防感染，穿刺处皮肤需保持清洁和干燥，隔日更换敷料。(5)隔天进行导管通畅性检查及护理：护理时先抽出导管内的封管液，观察有无血凝块，确定通畅、无血凝块后再进行冲管及封管，严禁在有血凝块时直接推注，以免发生栓塞。

　　基本操作流程：开机自检→选择治疗模式→安装及预冲管路→将患者血管通路与治疗管路相连→设置治疗量等参数→开血泵进行自血循环→逐渐调高血泵速度→自血循环至少5 min后，开启治疗泵→达到预设治疗量后结束治疗→进入回收程序，断开动脉端连接，血管通路动脉端处理→回收完毕，断开静脉端连接，血管通路静脉端处理→治疗后观察，与病房交接患者。

　　膜式PE使用血浆分离器将引出体外的全血分离出部分血浆弃去，同时弃去了溶于血浆中的各种透过膜孔的成分，保留了不能透过膜孔的血细胞和血小板，再以等量置换液与血细胞混合后输回体内。如使用血浆成分分离器，其膜孔径及蛋白筛选系数低于血浆分离器，就可进行SPE，此模式可更多保留患者血浆内的中、大分子物质，如凝血因子、球蛋白。

　　离心式PE用离心机将全血在一定转速下进行离心，使血浆和血细胞分离，弃去部分血浆，再以等量置换液与血细胞混合后输回体内。

　　全量PE的置换量推荐为1.0~1.3个血浆量，血浆量可用以下公式估算：血浆量=患者体质量(kg)×70×[(1.0-红细胞压积)×0.91]。

　　膜式PE参数设置：血流速度80~150 mL/min；分浆比20%~30%；血浆分离速度20~30 mL/min，置换液速度要与血浆分离速度保持一致。

　　离心式PE参数设置：血流速度30~80 mL/min；血浆分离速度15~30 mL/min；置换液速度与抗凝剂速度之和一般等于血浆分离速度，以保持液体平衡。

　　PE使用的置换液主要包括新鲜冰冻血浆、白蛋白溶液、其他血浆代用品。应根据患者具体情况选择不同的置换液，例如：当患者PTA正常或下降不明显时，可用部分白蛋白溶液代替新鲜冰冻血浆；当患者PTA下降较明显，可获得的新鲜冰冻血浆量不足时，可先用血浆代用品，再用新鲜冰冻血浆，血浆代用品的用量以不超过置换总量的1/4为宜。

　　要注意根据不同血浆分离器/血浆成分分离器的特性及患者红细胞比积来设置分浆比，避免分浆比高于血浆分离器的承受上限而发生破膜或分浆比过高造成血液过度浓缩，从而引起红细胞破坏及管路堵塞。

　　PE的治疗频率应根据患者具体病情制订个体化方案，需要考虑的因素包括：致病介质的体内分布容积、致病介质的半衰期、原发病的严重程度(如肝衰竭患者血清胆红素的基线水平及反弹幅度)等。

　　新鲜冰冻血浆中含有的枸橼酸偏碱性，且胶体渗透压一般低于患者血浆胶体渗透压，故PE可能会加重肝性脑病，已有明显肝性脑病的患者不建议单独行PE模式，建议选择其他模式或选择PE联合其他模式。

　　优点：操作简单、可广谱快速高效清除各种毒素、可补充新鲜冰冻血浆成分(如凝血因子等)、治疗时间较短、患者耐受性好等。与膜式PE相比，离心式PE的优点是所需血流速度较低，可通过外周血管穿刺进行，从而避免中心静脉置管相关并发症与风险。

　　缺点：受血浆来源限制、水溶性毒素清除差、可能会加重肝性脑病、存在血浆过敏可能、血制品相关感染风险、治疗后可发生水钠潴留等。离心式PE缺点还有分离的血浆中可能混有细胞成分、操作相对较复杂、不能进行SPE等。

　　适用人群：肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者；患者血中存在大分子或与白蛋白结合的致病介质的其他疾病，如冷球蛋白血症、格林-巴利综合征、血栓性血小板减少性紫癜、重症肌无力等。

　　HP/PP是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂(活性炭、树脂等材料)与体内待清除的代谢产物、毒素、药物等吸附结合，清除这些物质。HP是患者的全血直接流经灌流器，而PP是先将血浆从全血中分离出来后再经过灌流器，对血浆中的各种毒素进行吸附后，血浆再与血液有形成分汇合返回体内。

　　HP容易破坏血液有形成分，对肝衰竭等凝血功能差、血小板低的患者，建议选择PP。HP治疗时需注意采用合适的血液流速，血液流速太快会降低吸附效率，流速太慢又容易引起灌流器凝血。治疗过程中严密监测各压力变化，尤其是HP模式下的动脉压、静脉压和PP模式下的跨膜压、二级膜入口压，及时发现压力的异常升高，必要时追加抗凝。为避免过敏反应，治疗前各种滤器、管路要充分预冲。根据患者病情，HP/PP可与其他血液净化模式联合应用。

　　优点：吸附范围广，对中、大分子物质及蛋白结合物质清除率较。