脓毒症(sepsis)是宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍，是危重症患者最主要的死因。早期抗生素治疗和静脉输液可以提高生存率，但缺乏特异性治疗。近年来，研究发现血液净化在危重症脓毒症患者中应用时可降低患者炎症因子水平、改善血流动力学及替代功能障碍的器官，具有良好的临床应用前景，备受关注与期待，但同时也存在争议。在刚刚落幕的国家传染病医学中心第一届感染合作论坛暨首届东方国际感染病学术周上，

　　急性肾损伤（AKI）是脓毒症最常见的并发症之一。连续性肾脏替代治疗（CRRT）和间歇性血液透析治疗均可用于脓毒症合并AKI患者的肾脏替代治疗。针对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT有利于患者液体平衡管理和血流动力学稳定。近年来，随着血液净化治疗技术的发展，除传统的肾脏替代作用外，血液滤过和血液吸附等新型血液净化治疗技术还可显著地清除脓毒症患者血液循环中异常的细胞因子、内毒素等炎症介质。

　　鉴于此，脓毒症患者血液净化治疗的潜在靶点主要包括：(1)清除血液循环中的病原体（细菌、线)降低血液中细胞因子水平；(3)清除血液循环中的内毒素和其他损伤相关模式分子；(4)清除被异常激活的白细胞或重组白细胞。不同血液净化技术对不同分子的清除能力不一（图1）。

　　关于血液净化方法，根据技术、装置和处理特性提供的清除（CL）数据显示，高截留量的血液滤过、血液吸附清除效率稍高一些（表1）。下面具体介绍各类血液净化技术。

　　持续静脉-静脉血液滤过治疗(CVVH)主要通过对流的方式清除体内溶质。通过 CVVH 将体内过多的促炎症因子清除是脓毒血症的潜在治疗手段。

　　HVHF的置换液剂量一般在 50-70mL/kg/h，甚至超过 70mL/kg/h。小型实验和临床研究表明，HVHF可改善血流动力学特征和死亡率。但2013年的IVOIRE研究中，没有证据表明70mL/kg/h的HVHF与35mL/kg/h的标准容量血液滤过（SVHF）相比，可降低28天死亡率或有助于血液动力学特征或器官功能的早期改善，试验中应用的 HVHF 不推荐用于治疗脓毒性休克并发急性肾损伤的治疗。

　　膜的截断值描述其保留的溶质的最小分子量。高截留分子量超滤（HCO）膜的截断值通常被认为接近于白蛋白的分子量（65 kDa）。高截留量膜对炎症因子清除效率更高，从而可能改善脓毒症患者预后。但现有研究存在样本量小、非RCT，或RCT研究入选人群不合理等问题，循证医学证据不够充分，目前的临床试验结果尚不能支持在脓毒症患者中常规使用高截留量膜。

　　血液吸附主要以血液/血浆灌流或配对血浆滤过吸附的形式进行。在脓毒症中，血液吸附治疗主要用于革兰氏阴性菌所致的重症脓毒症或脓毒性休克患者。由于吸附治疗对大分子物质清除效果更好，因此在脓毒症中对炎性细胞因子、内毒素等大分子物质的清除更为重要。

　　多粘菌素 B 血液灌流（PMX）可降低脓毒症患者的血液内毒素水平。探究PMX治疗能否降低脓毒症患者病死率的临床试验结果不尽一致。2018年，纳入450例脓毒性休克和高内毒素血症患者的EUPHRATES试验研究显示，PMX血液灌流在内毒素活性值（EAA）>

　　0.6的脓毒性休克患者中应用时并不能显著降低28天病死率。随后发表的事后分析研究显示，当内毒素负荷在一定范围内（0.6

　　0.9，即内毒素浓度>

　　4 ng/mL），对内毒素的吸附可能达到饱和，从而无法给患者带来生存获益。多粘菌素B吸附治疗的临床证据尚有争议，目前指南已不再推荐其用于治疗感染性休克。

　　CytoSorbⓇ 是一种体外血液净化装置，主要通过疏水作用力非特异性广谱吸附分子量范围在10 000~60 000内的多种炎症介质（如IL-6、IFN-γ、TNF-α等），是目前研究最多的细胞因子特异性吸附器。2021年发表于Intensive Care Med.杂志的研究，考察细胞因子吸附在重度难治性脓毒性休克中的治疗作用。前瞻性招募进行充分容量复苏但仍出现重度难治性脓毒性休克、IL-6≥1000 ng/l和血管加压药依赖指数≥3的患者。在休克发作后24小时内进行连续3个24小时的细胞因子吸附治疗。结果显示，重度难治性脓毒性休克中的细胞因子吸附既与IL-6水平降低无关(p=0.254)，也与血管活性药物需求无关(p=0.555)，并导致死亡风险增加（p=0.024）。目前，不同临床研究报道的Cytosorb细胞因子吸附治疗在脓毒症患者中应用效果并不一致，仍缺乏 Cytosorb 改善脓毒血症患者预后的较强证据。

　　在AN69ST膜的基础上，oXiris®膜（百希瑞）是专门针对脓毒症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）的配套器械，是目前存在的唯一一种能够同时清除内毒素和细胞因子的滤器膜材。临床前研究显示，百希瑞和CytoSorb®对细胞因子的清除效果类似，百希瑞和Toraymyxin对LPS的清除效果无明显差异。在一项随机、交叉、双盲试验中，16名患脓毒症相关AKI需要CRRT治疗且内毒素水平>

　　0.03 EU/ml的患者被随机分组，接受使用百希瑞或标准滤器的CRRT治疗。在基线小时测量内毒素和细胞因子水平。结果显示，使用百希瑞滤器的CRRT可以有效清除内毒素和TNF-α、IL-6、IL-8和IFNγ。四川大学华西医院2022年一项回顾性观察性研究共纳入136例合并AKI的脓毒症患者，结果表明接受oXiris-CRRT治疗的患者与AN69ST-CRRT组患者相比，其SOFA评分和血管活性药物评分均可得到快速改善，而且oXiris组患者14 天生存率更高，但两组患者90天生存率差异无统计学意义。

　　CPFA通过血浆分离器将血浆分离，分离后的血浆经过吸附柱进行吸附。2014年一项在脓毒血症休克患者中进行的RCT研究发现，虽然联合CPFA治疗相比于常规治疗并未改善住院死亡率、90 天死亡率，但是亚组分析中CPFA 剂量＞0.18L/(kg∙day)的患者相比于常规治疗组死亡率更低。这提示较大剂量的CPFA可改善脓毒血症患者预后。关于 CPFA 对脓毒症患者的利弊的临床结果数据非常少。一项名为 COMPACT2 的研究旨在探索高剂量 CPFA 对感染性休克患者的影响，但由于在预定的中期分析中观察到的 CPFA 组死亡率增加，因此不得不提前终止。

　　血浆置换是一种体外疗法，将患者的血液引入血浆分离器，把分离出的血浆弃去，补充一定的新鲜血浆或代用品，可作为清除脓毒血症炎症介质的手段。但血浆置换在脓毒血症治疗中的循证医学证据并不多，多数为观察性研究或个案报道，仅有少量小规模的随机对照研究。2002年关于血浆置换在严重脓毒血症/脓毒血症休克治疗中应用的研究是迄今最大的随机对照研究。共入组 106 名严重脓毒血症/脓毒血症休克患者，随机分为血浆置换组及常规治疗组，发现血浆置换组 28 天死亡率及危重病评分较对照组明显减低。2014年的一项荟萃分析中纳入了包括上述研究在内的4项随机对照研究，结果显示血浆置换并未降低脓毒血症患者死亡率。2021年一项RCT研究显示，脓毒性休克患者亚组中的治疗性血浆置换可快速改善血流动力学。整体上，由于目前现有随机对照研究样本量小，血浆置换治疗脓毒血症的循证医学证据尚不充分。

　　Seraph® 100是一种由负载有肝素的聚乙烯微球构成的一次性血液灌流器，可通过其吸附剂表面的肝素分子与细胞竞争性地结合入侵的各种致病微生物，用于脓毒症患者血流中耐药或非耐药微生物（细菌、真菌及病毒）的直接清除。Seraph® 100是迄今为止第一个有望清除脓毒症患者血液循环中致病微生物的血液灌流器，能够在脓毒症早期协同广谱抗生素以控制感染。首个临床试验结果显示，Seraph® 100治疗明显改善患者氧和与肾功能，且耐受性良好。

　　脓毒症非常复杂，目前尚缺乏统一的血液净化临床应用标准，因此在个体化治疗基础上仍需要开展更多的研究以寻找具体特定的患者亚群。血液净化治疗在脓毒症患者应用仍有许多因素需要考虑和明确，包括具体技术选择、治疗启动时机、清除对象、清除效率和速率等。关于免疫调节，仍需更多研究探索脓毒症免疫的机制，明确免疫治疗的启动时机与治疗靶点。另外，我们要重视血液净化治疗的潜在代价，例如 非选择性净化会导致丢失许多重要的分子和物质、临时血液透析导管相关的感染发生率较其他通路更高、血透时伴随肾脏灌注下降和心肌损伤、血流动力学的干扰以及异物接触导致炎症、凝血等。

　　重症医学专业博士生导师， 是我国重症医学科研究领域为数不多的青年博导之一。主持国家重点研发项目、国家自然科学基金面上项目、上海市自然科学基金以及其他省部级课题4项，获“上海市优秀学术带头人”、“上海市公共卫生优秀学科带头人”等人才项目支持。2020年获全国抗疫先进个人称号，获评上海市先进工作者。